RESUMO
Para pacientes que sufren artrosis avanzada o en algunos casos de fractura de cadera, la solución quirúrgica que se propone es la cirugía ortopédica mayor. Alguno de estos pacientes requerirá transfusión de sangre o hemocomponentes, o ambos, antes o después de la intervención. El abordaje de la anemia en el paciente quirúrgico puede hacerse de manera liberal, sujeto a la indicación de cada cirujano, o en el contexto de un protocolo restrictivo de reposición. Con este último el beneficio en el ahorro de recursos se acompaña además de un menor número de complicaciones relacionadas con la administración de sangre alogénica. El objetivo específico de nuestro trabajo fue comparar la estrategia liberal con la terapia restrictiva transfusional. Ingresaron en el estudio 498 pacientes; de estos, 261 (52,4%) en el año 2014 sometidos a terapia liberal y 237 (47,6%) en el año 2015 a quienes se aplicó el protocolo de terapia restrictiva transfusional. Se transfundieron menos individuos y se indicaron 55% menos volúmenes de sangre con la estrategia restrictiva. Se presentaron diez casos de reacción transfusional, todas de tipo febril, ocho en 2014 y dos en 2015. Con respecto a la evolución funcional no se comprobó diferencia entre ambos grupos. En nuestra experiencia y de acuerdo a la literatura consultada, la terapia restrictiva permite alcanzar iguales resultados funcionales, con menor riesgo para el paciente y ahorraría recursos al sistema.
Major orthopedic surgery is the surgical solution proposed for patients who suffer from advanced arthrosis or for some cases of hip fracture. Some of these patients will require blood and/or blood components transfusion before or after surgery. The approach to anemia in surgical patients may involve a liberal or a restrictive transfusion strategy, according to what each surgeon indicates, or observing the context of a restrictive protocol for blood replacement. The latter results in resource savings and in a reduction in the number of complications due to the administration of allogenic blood. The study aims to compare the liberal transfusion strategy to the restrictive strategy. 498 patients were included in the study, 261 of which (52.4%) were treated within the liberal strategy in 2014, and 237 (47.6%) were treated according to a restrictive transfusion protocol in 2015. A smaller number of individuals received blood transfusions and 55% less blood volumes were needed when the restrictive strategy was applied. Ten cases of transfusion reaction arose, all of them involving fever, 8 in 2014 and 2 in 2015. As to the functional evolution, no differences were found between the two groups. According to our study, and according to the global literature consulted, the restrictive therapy strategy enables the same functional results with a lower risk for patients, and it saves resources for the system.
Para pacientes com artrose avançada ou em alguns casos de fratura de quadril, a solução cirúrgica que se propõe é a cirurgia ortopédica maior. Algum destes pacientes necessitará transfusão de sangue e/ou hemocomponentes antes ou depois da intervenção. A abordagem da anemia no paciente cirúrgico pode ser feita de maneira liberal, sujeito à indicação de cada cirurgião, ou seguindo um protocolo restritivo de reposição. Utilizando este último se observa um beneficio não só na economia de recursos como também por um menor número de complicações relacionadas com a administração de sangue alogênica. O objetivo específico deste trabalho foi comparar a estratégia liberal com a terapia restritiva transfusional. Foram incluídos no estudo 498 pacientes, sendo 261 (52,4%) em 2014 submetidos à terapia liberal, e 237 (47,6%) em 2015 quando se utilizou o protocolo de terapia restritiva transfusional. Umnúmero menor de pacientes necessitou transfusão sanguínea e foram indicados 55% menos volumes de sangre com a estratégia restritiva. Foram registrados 10 casos de reação transfusional, todas do tipo febril, oito em 2014 e 2 em 2015. Com respeito à evolução funcional, não foram observadas diferenças entre ambos os grupos. Na nossa experiência e de acordo com a literatura consultada, a terapia restritiva permite alcançar resultados funcionais iguais commenos riscos para o paciente e pouparia recursos ao sistema.
Assuntos
Humanos , Anemia , Transfusão de Sangue , OrtopediaRESUMO
La enfermedad de Von Willebrand adquirida es una situación infrecuente que se genera en el contexto de enfermedades autoinmunes, síndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos. Se presenta el caso clínico de una paciente portadora de un linfoma linfoplasmocitario con enfermedad de Waldenström, presentándose con un síndrome hemorragíparo y alteraciones de la crasis sanguínea a nivel de la vía intrínseca. Las gammapatías monoclonales como la macroglobulinemia de Waldenström suelen presentarse con dosificaciones de IgM variables, siendo, en el caso que se describe, > 11 g/dl. La clínica puede ser muy proteiforme, afectando varios sistemas, presentando en este caso una complicación por adsorción tumoral: la enfermedad de Von Willebrand adquirida. Se indicó tratamiento quimioterápico en base a talidomida, ciclofosfamida y dexametasona para la enfermedad de base, evolucionando favorablemente, remitiendo el síndrome hemorragíparo con tendencia a la normalización de la crasis, de los valores globulares y plaquetarios en forma mantenida luego de seis series de tratamiento. Otras medidas terapéuticas dirigidas a revertir la coagulopatía, como la plasmaféresis, poseen acción transitoria, no estando exentas de riesgo, y se plantean antehiperviscosidad aguda manifiesta con riesgo vital. La valoración de la paciente en forma interdisciplinaria permitió el mejor acercamiento diagnóstico y terapéutico.
Acquired Von Willebrand disease is an unusual situation arising within the context of self-immune diseases, lymphoproliferative and mieloproliferative disorders. The study presents the clinical case of a patient carrier of a lymphoplasmocitary lymphoma with WaldenstrõmÆs disease which presented with a hemorrhagic syndrome and alterations of the blood crasis in the intrinsic way. Monoclonalgammopathies such as WaldenstrõmÆs macroglobulinemia usually appear with varied IgM dosifications, being it > 11 g/dl in the case described. Clinical symptoms may be very proteiform, affecting several systems, and inthis case it presented complications resulting from tumor adsorption: acquired Von Willebrand disease. Chemotherapy with thalidomide, cyclophosphamide and dexamethasone was indicated for the base disease and there was favourable evolution, the hemorrhagic syndrome remittedand there was a tendency to crasis normalization, the same as globular and platelets values ongoing normalizationafter six series of treatment. Other therapeutic measures aiming to reverse coagulopathy, such as plasmapheresis,are short-acting, and they are not exempt from risks, and they are considered as options upon obviousacute hyperviscosity with a risk of life. Multidisciplinary patient assessment enabled the best diagnosis and therapeutic approach.
A doença de Von Willebrand adquirida é pouco freqüente e surge no contexto de doenças auto-imunes, síndromes linfoproliferativos e mieloproliferativos. Descrevemos o caso de uma paciente portadora de linfoma linfoplasmocitario com doença de Waldenstrõm, que apresentava uma síndrome hemorragípara e alterações da crase sanguínea da via intrínseca. As gamapatias monoclonais como amacroglobulinemia de Waldenstrõm podem apresentar-se com dosificação variável da IgM que neste caso era > 11g/dl. O quadro clínico pode ser proteiforme afetando vários sistemas, apresentado nesta paciente uma complicação por adsorção tumoral: a doença de Von Willebrand adquirida. Para o tratamento da doença de base foi indicada quimioterapia com talidomida, ciclofosfamida e dexametasona que levou a uma evolução favorável com remissão da síndrome hemorragípara com tendência à normalização da crase e dos valores de glóbulos e plaquetas depois de seis séries de tratamento. Outras medidas terapêuticas orientadas à reversão da coagulopatia como a plasmaferese possuem ação transitória e não estão isentas de risco e são sugeridas quando há hiperviscosidade aguda com risco vital. A avaliação multidisciplinar da paciente favoreceu o diagnóstico e o tratamento.
Assuntos
Doenças de von Willebrand , Macroglobulinemia de WaldenstromRESUMO
Introducción: la revascularización miocárdica quirúrgica (RVMQ) incompleta es un factor determinante en la reaparición precoz de angina y determina una menor sobrevida para los pacientes. Objetivo: el objetivo del presente trabajo es evaluar la eficacia perfusional de la terapia angiogénica celular con células derivadas de la médula ósea (CMO) autólogas por inyección directa intramiocárdica complementaria a la RVMQ convencional. Material y método: la evaluación perfusional luego de la cirugía se realiza a los tres, seis y 12 meses mediante SPECT y ecocardiograma Doppler Tisular-Strain (DTI-Strain). Resultados: en esta comunicación preliminar (precedida por ocho casos pilotos) se reportan resultados de cuatro pacientes (dos casos y dos controles) que completaron el seguimiento al tercer mes, teniendo todos oclusión crónica de coronaria derecha (CD) sin recanalización, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media de 50%. En los territorios de la descendente posterior (DP) y posterolateral (PL) de CD se inyectó un promedio de 5,7 x 106 células CD34+ autólogas en un volumen promedio de 5 ml por territorio. En el control perfusional con SPECT al tercer mes de los casos se registró un incremento perfusional en los territorios inyectados de aproximadamente 10%. En los controles, los sectores miocárdicos no revascularizados tuvieron un decremento perfusional en promedio de 3%. En el DTI-Strain se observó mejoría de los valores en todas las muestras estudiadas en el caso con FEVI conservada, y peoría en el caso con FEVI en rango inferior. La terapia celular angiogénica con CMO autólogas por vía intramiocárdica tiene beneficios prefusionales, es una técnica factible y segura complementaria al tratamiento quirúrgico.
Summary Introduction: incomplete surgical myocardial revascularization is a determining factor for early flare of subsequent angina which results in lower patient survival. Objective: the present study aims to evaluate the perfusional efficacy of cell angiogenic therapy, using autologic bone-marrow derived stem cells, by means of direct intramyocardial injections, as a complementary therapy when combined with myocardial surgical revascularization. Method: perfusional assessment subsequent to surgery is performed after three, six and twelve months with Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) and DTI-Strain. Results: the present preliminary communication/notice (preceded by eight pilot cases) reports results obtained in four patients (two cases and two controls), completed follow-up in the third month, all of which evidenced chronic right coronary (RC) occlusion with no reversal, 50% average left ventricle ejection fraction. An average of 5.7 x 106 CD34+ autologic cells was injected into the descending posterior and posterolateral territory. The average injection volume was 5 ml per territory. Upon SPECT perfusional control in the third month, a 10% perfusional increase was detected in the injected territories. As to the control cases, nonrevascularized myocardial sectors evidenced a perfusional decrease of 3%, on average. DTI-Strain showed values improvement for all samples studied in the case of the preserved left ventricle ejection fraction (LVEF), and worsening in the LVEF lower range. Angiogenic cell therapy by intramyocardial autologic bone-marrow stem cells implies perfusional benefits. It is a feasible and safe technique to complement surgical treatment.
Résumé Introduction: la revascularisation myocardique chirurgicale (RVMQ) incomplète est un facteur primordial à la réapparition précoce d’angine et détermine une survie raccourcie des patients. Objectif: le but de ce travail est d’évaluer l’efficacité de perfusion de la thérapie angiogénique cellulaire avec des cellules extraites de la moelle osseuse (CMO) autologues par injection directe intra-myocardique complémentaire à la RVMQ conventionnelle. Matériel et méthode: l’évaluation de la perfusion post-chirurgicale est faite trois, six et douze mois après avec SPECT et échocardiogramme Doppler Tisular-Strain (DTI-Strain). Résultats: dans cette communication préalable, précédée de huit cas pilotes, on reporte les résultats de quatre patients (deux cas et deux contrôles) ayant complété le suivi au bout de trois mois et présentant tous occlusion chronique de coronaire droite (CD) sans recanalisation, fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) moyenne de 50%. Dans les territoires de la descendante postérieure (DP) et postéro latérale (PL) de CD on a injecté une moyenne de 5,7 x 106 cellules CD34+autologues dans un volume moyen de 5 ml par territoire. Lors du contrôle de perfusion avec SPECT des cas au troisième mois, on a repéré une hausse de perfusion dans les territoires injectés de 10% environ, les secteurs myocardiques non revascularisés ayant subi une décroissance perfusionnelle de 3% environ. Au DTI-Strain, on a observé une amélioration des valeurs dans tous les échantillons prélevés au cas de FEVG conservée et aggravation au cas avec FEVG à rang inférieur. La thérapie cellulaire angiogénique avec CMO autologues par voie intra-myocardique a des bénéfices de perfusion, est une technique faisable et sûre complémentaire au traitement chirurgical.
Resumo Introdução: a revascularização cirúrgica incompleta do miocárdio (RVCM) é um fator determinante no reaparecimento precoce da angina que implica uma sobrevida menor para os pacientes. Objetivo: o objetivo deste trabalho é avaliar a eficácia perfusional da terapia angiogênica celular com células autólogas obtidas da medula óssea por injeção direta intra-miocárdica como complemento a RVCM tradicional. Material e método: a avaliação perfusional pós-cirurgia é feita aos três, seis e doze meses usando SPECT e ecocardiograma Doppler Tisular-Strain (DTI-Strain). Resultados: nesta comunicação preliminar, (depois de oito casos piloto) relatamos os resultados de quatro pacientes (dois casos e dois controles) que terminaram o seguimento no terceiro mês, todos com oclusão crônica de coronária direita (CD) sem recanalizaçao com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) média de 50%. Na região do ramo descendente posterior (DP) e póstero-lateral (PL) da CD, injetaram-se uma média de 5,7 x 106 células CD34+ autólogas em um volume médio de 5 ml por região. No controle perfusional dos casos, realizado no terceiro mês, foi registrado um aumento da perfusão nas regiões injetadas de aproximadamente 10%. Nos controles, os setores do miocárdio não revascularizados apresentaram uma redução média da perfusão de 3%. No DTI-Strain foi observada uma melhora dos valores em todas as amostras estudadas no caso com FEVE conservada, e uma piora no caso com FEVE com valor inferior. A terapia celular angiogênica com CMO autólogas por via intra-miocárdica apresenta melhoras da perfusão, é uma técnica viável e segura, complementar ao tratamento cirúrgico.
